Por Iracema Morais da Silva e Tania Michele Barreto Waisbeck

A prática Oncológica é relativamente complexa visto que boa parte das terapias aplicadas possuem uma janela terapêutica estreita, além disso, a maioria dos pacientes requerem cuidados multidisciplinares, muitas vezes com várias transições de cuidados, sejam de profissionais e/ou de áreas assistenciais. Todos esses aspectos podem tornar o processo ainda mais complexo, devido sua interdependência, carregando potenciais riscos, que podem resultar em dano ao paciente¹. Dessa forma, é fundamental, que as instituições de saúde, consolidem uma cultura de segurança projetando processos sistêmicos que possibilitem a identificação dos riscos e a intervenção de forma a não causar dano ao paciente.

A inovação relacionada ao tratamento Oncológico nos últimos anos, com aumento nas pesquisas, novos medicamentos e vias de administrações, fez necessário a discussão a respeito dos padrões de segurança, incluindo questões como capacitação da equipe assistencial, a educação e o engajamento do paciente.

Em todas as etapas do processo é importante avaliar os determinantes sociais e as possíveis barreiras ao cuidado, incluindo restrições financeiras, sociais e logísticas que podem impactar na adesão ao tratamento e consequente desfecho desfavorável.

As Barreiras de segurança relacionadas à administração de Terapia Antineoplásica foram projetadas com o intuito de mitigar risco em todas as etapas do processo. A seguir descreveremos as principais etapas de segurança relacionadas à Prescrição, Administração e Monitoramento:

1. Prescrição
   1. Prescrição por médicos habilitados e titulação reconhecida pelo conselho de classe. Prescritores de Terapia Antineoplásica devem ser médicos habilitados em Cancerologia clínica, Pediatria ou Hematologia. ²
   2. Uso de protocolos baseados em evidência científica, de acordo com o diagnóstico e objetivo do tratamento.^3,4
   3. Consentimento informado, esclarecendo o paciente, sobre os riscos benefícios, alternativas, incluindo as toxicidades da terapia. Todos os pacientes devem participar ativamente do processo de conduta terapêutica. Riscos de infertilidade e opções de preservação de fertilidade também devem ser expostos para homens e mulheres em idade reprodutiva, antes do início da terapia, para que possam decidir de forma instrumentalizada sobre as opções terapêuticas.
   4. Exames laboratoriais recentes, minimamente de acordo com as toxicidades do protocolo proposto.
   5. Dados antropométricos, como Peso e Altura mensurados e recentes.
   6. Dupla verificação independente após a prescrição médica. Após a prescrição médica e antes de iniciar o processo de manipulação, dois profissionais habilitados, de forma independente, devem fazer a conferência da prescrição.
2. Administração
   1. Administração exclusiva por Enfermeiro, devidamente registrado no conselho de classe. É competência privativa dos enfermeiros em serviço de Terapia Antineoplásica: “Ministrar quimioterápico, conforme farmacocinética da droga e protocolo terapêutico.” ⁵

1. Adequado acesso venoso para as infusões endovenosas, levando em consideração características da droga, tempo de terapia, fatores intrínsecos do paciente, incluindo as características sociais e psicológicas.
2. Dupla verificação à beira leito, por dois profissionais capacitados, de forma independente, na presença e participação do paciente. Alguns autores defendem o uso da tecnologia virtual para essa verificação, em resposta da escassez de enfermeiros e possibilidades de telessaúde⁶, desde que asseguradas todas as conferências necessárias.
3. Uso de EPIS para instalação, retirada e manipulação de excretas. O uso de EPIs para manipulação de excretas deve ser considerado durante o período de excreção da droga, que pode variar entre 48-72h.
4. Monitoramento
   1. Prevenção e manejo de complicações/intercorrências
      1. Infiltração e Extravasamento. Todas as instituições de saúde que administram antineoplásicos devem ter um guia de prevenção e manejo em casos de Infiltração e Extravasamento.
      2. Reação infusional. Deve-se levar em consideração o tipo de reação, a conduta passo-a-passo, a necessidade de escalonamento de cuidados, além da necessidade da disposição de um membro de saúde, devidamente treinado em suporte básico de vida durante o horário de funcionamento da instituição.
      3. Avaliação de toxicidades relacionado à terapia. Avaliação de acordo com as escalas preconizadas: CTCAE (Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos).⁷
      4. Rastreamento de dosagem cumulativa em antineoplásicos com toxicidade limitante de dose^3,4, como por exemplo os Antracíclicos (Doxorrubicina, Daunorrubicina, Idarrubicina, Epirrubicina e Mitoxantrona), com toxicidade Cardíaca, a Bleomicina, relacionada à toxicidade pulmonar e a Vincritina com toxicidade Neurológica.

Atenção especial deve ser dada à quimioterapia administrada por via Intratecal: Barreiras de segurança como manipulação segregada, sinalizadores de uso exclusivo por via Intratecal e administração imediatamente após a dupla checagem entre dois profissionais habilitados, são altamente recomendadas.³

Importante: Análogos da vinca devem ser manipulados e administrados obrigatoriamente em mini bags.³

A análise do uso de medicamentos orais de uso contínuo, além de suplementos e vitaminas deve ser feita pelos profissionais assistenciais a fim de possibilitar a reconciliação medicamentosa, incluindo os medicamentos prescritos no ambiente de saúde, bem como aqueles que serão incluídos para a terapia, com análise também de interação medicamentosa entre as drogas e alimentos.

Os antineoplásicos orais possuem risco adicional por serem administrados em ambiente não supervisionados, por isso é fundamental a avaliação de adesão à terapia antineoplásica, com períodos pré-determinados pelas instituições e interrogatórios sistematizados de avaliação de adesão.

É importante ressaltar que as barreiras descritas são aplicáveis a qualquer prescrição de antineoplásicos, independente da via de administração.

A padronização de processos, alinhado à cultura de segurança permite o gerenciamento de riscos específicos, desenvolvendo consciência situacional na equipe assistencial e colaborando com um ambiente seguro para pacientes e colaboradores.

Referências Bibliográficas

1. Chera BS, Mazur L, Buchanan I, et al. Improving Patient Safety in Clinical Oncology: Applying Lessons From Normal Accident Theory. JAMA Oncol. 2015;1(7):958–964. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0891
2. Ministério da Saúde (BR). Resolução, RDC n°220, de 21 de Setembro de 2004. Brasil
3. 2016 Updated American Society   Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards, Including Standards for Pediatric Oncology. Michael N. Neuss, Terry R. Gilmore, Kristin M. Belderson, Amy L. Billett, Tara Conti-Kalchik, Brittany E. Harvey, Carolyn Hendricks, Kristine B. LeFebvre, Pamela B. Mangu, Kristen McNiff, MiKaela Olsen, Lisa Schulmeister, Ann Von Gehr, and Martha Polovich. Journal of Oncology Practice 2016 12:12, 1262-1271
4. Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, Chan A, Dougherty DW, Ganio M, Hunter B, Klein M, Miller TP, Mulvey TM, Ouzts A, Polovich M, Salazar-Abshire M, Stenstrup EZ, Sydenstricker CM, Tsai S, Olsen MM. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO-ONS Standards. JCO Oncol Pract. 2024 May 22:OP2400216. doi: 10.1200/OP.24.00216. Epub ahead of print. PMID: 38776491.
5. Conselho Federal de Enfermagem. RESOLUÇÃO COFEN Nº 0569/2018. Regulamento técnico da atuação de profissionais de Enfermagem em Quimioterapia Antineoplásica. Brasil
6. Fischer-Cartlidge E, Clark C, Kibbee SB, Moriarty K. An Evidence-Based Review of the Safety and Efficacy of Remote Chemotherapy Verification. Clin J Oncol Nurs. 2024 Jan 18;28(1):1-5. doi: 10.1188/24.CJON.1-5.AP. PMID: 38252851.
7. Common Terminology Criteria for Adverse Events. Version 5.0. November 27, 2017. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Institutes of Health.National Cancer Institute.