Além dos tumores ginecológicos, o mês de setembro é dedicado a conscientização sobre o câncer de intestino. A campanha Setembro Verde tem como objetivo levar à população informações sobre rastreamento, diagnóstico precoce e prevenção neste tema. No cenário brasileiro, o câncer de intestino é o segundo mais comum entre homens e mulheres. De acordo com estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), somente em 2023, serão diagnosticados mais de 45 mil novos casos da doença em todo o país.

Embora a prevalência dos casos ocorra em pessoas acima dos 50 anos, existe uma percepção dos especialistas e evidências científicas confirmando o aumento de casos de câncer de intestino na população mais jovem.

Dra. Maria Ignez Braghiroli, diretora da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), percebe esse aumento de diagnósticos no consultório, ainda que, até o momento, não existam dados que apontem para uma causa mais especifica. "A crescente incidência entre os mais jovens tem sido tema de discussão frequente em congressos de oncologia, e embora ainda não haja uma resposta definitiva quanto aos fatores desencadeantes, diversos aspectos podem estar contribuindo para essa tendência. Acredita-se que os hábitos de vida, incluindo dieta, obesidade e outros fatores relacionados ao estilo de vida, desempenhem um papel importante nesse aumento entre os mais jovens", enfatiza a oncologista.

Os exames de rastreamento são importantes porque quanto mais cedo o câncer é diagnosticado, maiores são as chances de cura do paciente. "Existem exames de rastreamento disponíveis para detectar o câncer de intestino, com destaque para o teste do sangue oculto nas fezes, um exame acessível que busca vestígios de sangue. Outro exame importante é a colonoscopia, realizado com o paciente sedado, durante o qual o médico inspeciona o interior do intestino por meio de uma microcâmera, garantindo uma avaliação detalhada, com este exame é possível fazer o diagnóstico através da biópsia", explica a especialista.

A frequência do rastreamento pode variar de acordo com os resultados dos exames, podendo ser realizado a cada dois anos, conforme orientação médica. No entanto, em casos de predisposição genética, é recomendado que o rastreamento seja conduzido anualmente. Essa adaptação da periodicidade dos exames é fundamental para garantir a saúde e a detecção precoce de possíveis problemas.

Sintomas

Esta é uma doença silenciosa, muitas vezes passando despercebida, pois os primeiros sinais, como alterações intestinais, tendem a ser subestimados. "Um exemplo comum é quando alguém que anteriormente tinha constipação agora experimenta uma frequência maior de movimentos intestinais soltos, ou quando alguém que tinha evacuações regulares diárias passa a tê-las a cada seis dias, por exemplo. No entanto, é crucial observar que esses sintomas devem ser considerados preocupantes quando se tornam recorrentes e não são esporádicos", pontua Dra. Maria Ignez.

Além disso, outros sintomas a serem observados incluem perda de peso inexplicada, inchaço abdominal e a presença de sangue nas fezes. Mas, é importante notar que nem todos os tipos de tumores causam sangramento nas fezes, e isso geralmente ocorre em estágios avançados da doença. A anemia também pode ser um sinal indicativo de câncer colorretal.

Tratamento

O tratamento do câncer colorretal é altamente personalizado, adaptando-se à situação específica de cada paciente. Quando o tumor está localizado no intestino, a abordagem inicial envolve geralmente uma cirurgia. Se o câncer já tiver se espalhado para além do intestino, é necessária uma avaliação detalhada pelo oncologista para determinar se a cirurgia ainda é necessária ou se o tratamento deve começar com quimioterapia.

Essa decisão é altamente individualizada e depende das características do paciente e do estágio da doença. No caso de tumores no reto, a radioterapia é frequentemente uma opção recomendada, juntamente com outras abordagens descritas acima.

Para pacientes que não são candidatos à cirurgia, o tratamento do tumor muitas vezes envolve sessões intermitentes de quimioterapia que deve ser adaptada a características moleculares avaliadas nos tumores.

Prevenção

Dra. Maria Ignez destaca que a incidência do câncer colorretal está diretamente associada ao estilo de vida, por isso, entre os pilares da prevenção está a mudança de hábitos alimentares. Isso inclui a redução do consumo de carnes processadas e vermelhas, alimentos ultraprocessados, a inclusão de uma dieta rica em fibras e a manutenção de um peso adequado para a idade e estatura.

Além disso, a oncologista clínica ressalta que é necessário incorporar atividades físicas à rotina e evitar sempre o consumo de cigarro e álcool.

O XXIV Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, que acontecerá de 16 a 18 de novembro na cidade do Rio de Janeiro, irá neutralizar as suas emissões de carbono em parceria com o Carbon Free Brasil. A ação evidencia que, além do enfrentamento do câncer, o tradicional evento realizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) está comprometido com as transformações climáticas mundiais, buscando assim um horizonte mais positivo para gerações presentes e futuras.

Durante os três dias de evento, que neste ano tem a previsão de receber mais de 4 mil pessoas, serão levados em consideração os meios de consumo de energia elétrica no local, geração de efluentes e resíduos sólidos, assim como o deslocamento de staffs, palestrantes, convidados e fornecedores.

Para o cálculo da emissão dos gases de efeito estufa gerados, será usado o ''GHG protocol Brasil'' – uma metodologia usada mundialmente e adaptada ao contexto brasileiro pela Fundação Getúlio Vargas. Essa ferramenta estima a quantidade de gases de efeito estufa gerados e, com base nesse resultado, o Carbon Free Brasil indica a quantidade de créditos de carbono a ser adquirido para neutralizar suas emissões. No caso do Congresso SBOC, já foi estabelecido que a neutralização das emissões dos gases de efeito estufa ocorrerá por meio de repasses ao Projeto de Substituição de Combustíveis Poluentes das pequenas cerâmicas Argibem, São Sebastião e Vulcão, localizado na Barra do Piraí – região Sul do estado do Rio de Janeiro. Elas utilizavam óleo pesado como combustível para queima das peças, mas desde 2006, com apoio de créditos de carbono, elas passaram a usar biomassa renovável, que é uma fonte limpa de energia. Além de reduzir emissões de gases causadores do efeito estufa, esse projeto também tem promovido o desenvolvimento sustentável da comunidade e diminuido a exposição dos trabalhadores a poluentes que causam danos ao sistema respiratório.

“Como instituição que valoriza e estimula a saúde e o bem-estar social, a SBOC tem implementado diferentes ações de ESG [sigla em inglês que representa a sustentabilidade ambiental, social e de governança corporativa]”, comenta o Presidente da entidade, Dr. Carlos Gil Ferreira. “A parceria com o Carbon Free Brasil no nosso maior evento é um exemplo claro dessa nossa preocupação”, acrescenta.

Ao se juntar ao Carbon Free Brasil, o Congresso SBOC também irá gerar automaticamente um cashback ambiental. Para cada tonelada de CO2 compensado, o Carbon Free Brasil reverterá 5 reais para a compra de mudas de plantas nativas do IPÊ – Instituto de Pesquisas Ecológicas - e plantio em áreas degradadas.

Este texto foi editado e atualizado em 08/11/2023.

A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) promove, até 9 de outubro, a Consulta Pública (CP) Nº 37.

A tecnologia avaliada é:

Pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia)

• Indicação: para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático (PD-L1 positivo) em primeira linha de tratamento
• Formulário técnico-científico
• Relatório técnico
• Relatório para sociedade
• Contribuição SBOC

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promove virtualmente, no dia 22 de setembro, das 10h às 11h, a Audiência Pública Nº 34, recebendo contribuições para as recomendações preliminares relacionadas às propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A tecnologia avaliada é:

Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMTmicroRNA)

• Indicação: para pacientes com nódulos de tireoide indeterminados, ou seja, que na análise citológica da(s) lâmina(s) de PAAF (punção aspirativa por agulha fina) tiveram classificação III ou IV no Sistema de Bethesda (UAT 95)

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), mais de 30 mil brasileiras são diagnosticadas com cânceres ginecológicos por ano. Por isso, em setembro diversas entidades se unem para alertar a sociedade sobre a prevenção e a conscientização dos cânceres que atingem o aparelho reprodutor feminino (útero, ovário e endométrio), trazendo à tona um olhar mais atento à saúde da mulher.

Uma das campanhas de destaque neste Mês de Conscientização dos Cânceres Ginecológicos é a “Setembro em Flor”, idealizada pelo Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA), instituição parceira da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

Dra. Angélica Nogueira, oncologista clínica e diretora da SBOC, ressalta que mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero estão ligados ao HPV. "O câncer do colo do útero é uma das poucas neoplasias malignas que pode ser considerada uma doença amplamente evitável através de vacinação anti-HPV, triagem adequada e tratamento das lesões precursoras, com o preventivo de Papanicolaou. No entanto, principalmente nas regiões do planeta de maior vulnerabilidade socioeconômica, milhares de mulheres morrem, desnecessariamente, vítimas da doença", alerta a especialista, também idealizadora do EVA.

Desde 2014, a vacina contra o HPV é oferecida gratuitamente nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) no Brasil para meninas e meninos de 9 a 14 anos. A imunização pode ajudar não só a prevenir o câncer do colo do útero, como também o de vulva, vagina, ânus, orofaringe e pênis. Além disso, a vacina também é indicada e está disponível gratuitamente para pacientes imunossuprimidos, como pacientes com câncer, HIV e transplantados (até os 45 anos de idade). "Contudo, apesar de disponível gratuitamente para as populações citadas, a cobertura vacinal no país está significativamente abaixo do necessário para que o país possa entrar em um estrato compatível com a eliminação do câncer do colo do útero nas próximas décadas", comenta a oncologista.

Como identificar tumores ginecológicos

A diretora da SBOC destaca que os sinais e sintomas dos cânceres ginecológicos variam entre os subtipos, sendo o sangramento vaginal e corrimento anormais os mais comuns em cânceres do útero, corpo e colo. Considerado grave e silencioso, o câncer de ovário é infelizmente descoberto em 75% dos casos em estágios avançados. Porém, alguns sintomas precisam de atenção como:

• Sangramento vaginal anormal
• Inchaço abdominal
• Sensação de empanzinamento
• Dor pélvica ou pressão abaixo do umbigo
• Dor de estômago
• Fadiga
• Alterações intestinais
• Dor durante a relação sexual
• Vulva e vagina com feridas, alteração da cor ou bolhas
• Perda de peso sem motivo (10kg ou mais)

Quanto ao rastreamento dos cânceres ginecológicos, o Papanicolau é uma maneira de identificar as lesões pré-malignas antecipadamente. "O Papanicolau é um exame que pode detectar lesões pré-cancerosas que, uma vez tratadas, podem não evoluir para câncer. Além disso, o exame pode ajudar a diagnosticar precocemente o câncer do colo do útero e evitar que o tumor seja encontrado em estágios mais avançados, quando o tratamento é usualmente mais complexo e as chances de cura são menores", frisa Dra. Angélica.

Já nos casos de câncer de ovário e endométrio, o rastreamento é mais complexo. Em casos como esse, o médico pode solicitar exames clínicos ginecológicos, laboratoriais e também de imagem que ajudam a identificar a presença de ascite ou acúmulo de líquidos, além da extensão da doença em mulheres com suspeita de disseminação intra-abdominal.

Nos casos de síndromes de câncer hereditário, programas de rastreamento específicos são montados para os membros da família portadores de mutações patogênicas. Isto é especialmente importante em cânceres ginecológicos uma vez que entre 20% e 25% dos cânceres de ovário apresentam mutações hereditárias. Em relação ao câncer do endométrio, corpo do útero, em portadores de síndrome de Lynch, o risco vital chega a 70%.

Fatores de risco

• Câncer do colo do útero: infecção por HPV de alto risco, AIDS, tabagismo e constante troca de parceiros.
• Câncer de ovário: menarca precoce (antes dos 12 anos) ou menopausa após os 52 anos, mulheres que nunca tiveram filhos ou que possuam histórico da doença na família.
• Câncer de endométrio: menarca precoce (antes dos 12 anos) ou menopausa após os 52 anos, mulheres que nunca tiveram filhos, idade acima dos 50 anos, obesidade, diabetes, ou que realizaram terapia de reposição hormonal de à base de estrogênio após a menopausa.

Prevenção

No caso do câncer do colo do útero, a prevenção deve ser realizada através do Papanicolau (a partir dos 25 anos), sendo repetido uma vez por ano, e, se não houver alterações, uma vez a cada três anos após esse período, além da vacinação contra o HPV e uso de preservativos durante a relação sexual.

"No caso dos cânceres de útero e endométrio, por não existirem exames específicos de rastreamento, é fundamental praticar regularmente exercícios físicos, manter uma dieta equilibrada e, caso haja suspeita de síndrome familiar de câncer, procurar um oncologista ou oncogeneticista", comenta a especialista.

Tratamento

O tratamento adequado irá depender do subtipo da doença, do estadiamento das neoplasias e também da condição clínica da paciente. Podem ser recomendadas radioterapia, cirurgia, quimioterapia, braquiterapia, ou ainda a combinação de dois ou mais tratamentos.

"Não podemos esquecer que quando falamos de prevenção e tratamento, é muito importante buscar por fontes de informação seguras. Na internet, por exemplo, existem diversos boatos que podem impactar de maneira negativa na saúde da população. Por isso, sempre tire as principais dúvidas com um especialista e confirme quaisquer informações recebidas pelas redes sociais antes de compartilhar ou iniciar tratamentos milagrosos. Isso pode trazer consequências graves para os pacientes oncológicos e até mesmo dificultar e agravar o quadro de saúde", pontua Dra. Angélica.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promove, até 23 de setembro, a Consulta Pública (CP) Nº 117, recebendo contribuições para as recomendações preliminares relacionadas às propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

As tecnologias avaliadas são:

Encorafenibe associado ao cetuximabe

• Indicação: para tratamento, em segunda linha, de pacientes adultos com câncer colorretal metastático com a mutação BRAF V600E
• Relatório da Cosaúde
• Relatório de recomendação preliminar
• Posicionamento SBOC

Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMT-microRNA)

• Indicação: para pacientes com nódulos de tireoide indeterminados, ou seja, que na análise citológica da(s) lâmina(s) de PAAF (punção aspirativa por agulha fina) tiveram classificação III ou IV no Sistema de Bethesda
• Relatório da Cosaúde
• Relatório de recomendação preliminar

Com a estimativa de mais de 2 milhões de novos casos e 700 mil mortes no triênio 2023-2025, o câncer deve se tornar a doença que mais tira vidas no Brasil já em 2027.

Em artigo publicado pelo jornal Correio Braziliense, o atual presidente da SBOC, Dr. Carlos Gil Ferreira, e o ex-presidente da SBOC Dr. Gustavo Fernandes reforçam que o problema precisa ser tratado de forma central na saúde pública do país e os investimentos são necessários para reduzir o impacto do câncer na sociedade brasileira.

“Em 2022, o investimento em tratamento de câncer pelo Sistema Único de Saúde (SUS) somou apenas 3% dos recursos totais destinados à saúde no País, com valor total investido de R$ 4 bilhões. Para efeito comparativo, o governo federal investiu, apropriadamente, diga-se, R$ 38 bilhões somente em vacinas para covid-19, ou seja, cerca de dez vezes o investimento em câncer. A falta de atualização adequada dos valores de procedimentos tem levado a atrasos na oferta de tratamentos incorporados e à desigualdade no acesso”, explicam os especialistas.

A proposta da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica visa aprimorar o modelo de financiamento da atenção oncológica e implementar medidas para garantir o acesso oportuno e igualitário aos pacientes do SUS.

Veja o artigo completo no site do Correio Braziliense

Nesta quarta-feira, 30 de agosto, em Brasília (DF), a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) voltou a ter destaque na programação do seminário “Integração dos centros e unidades especializadas em oncologia”, promovido pela Comissão Especial da Câmara dos Deputados destinada a acompanhar as ações de combate ao câncer no Brasil.

No segundo dia do evento, o presidente da SBOC, Dr. Carlos Gil Ferreira, participou do painel sobre “Financiamento da oncologia”, moderado por Dr. Nelson Teich, ex-ministro da Saúde e membro do Comitê de Políticas Públicas da SBOC.

Dr. Carlos Gil começou sua fala lembrando que a oncologia tem passado por uma revolução tecnológica que acabou por encarecer as diversas possibilidades de diagnóstico e tratamento da doença. “Temos recursos finitos. Aproximadamente 3% dos recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) são aplicados à oncologia. Sabemos que estamos em um país com vários problemas e o objetivo não é tirar o orçamento de outras áreas. Por isso, acreditamos que precisamos de fontes alternativas de financiamento, tanto públicas quanto privadas”, comentou.

Para o Presidente da SBOC, o desafio não se resume a apenas aumentar o investimento. É preciso pensar em estratégias para beneficiar toda a linha de cuidado. “Não vamos resolver o problema de câncer de pulmão atuando só na prevenção do tabagismo ou só na doença avançada. Temos que atuar em toda a cadeia”, exemplificou.

Já o moderador da mesa, Dr. Teich, ressaltou que não será possível estruturar o cuidado do câncer se não for melhorado o sistema de saúde como um todo. “Os custos só aumentam. Se não temos uma solução ideal hoje, é porque é muito difícil, não é porque as pessoas não estão interessadas. É um cenário complexo, que vai demandar que se pare para definir estratégias, planejamento e projetos de longo prazo”, disse.

Medicamentos oncológicos

Na sequência, o deputado federal Dr. Frederico moderou o painel “Incorporação de novas tecnologias e medicamentos”, que também contou com a presença do presidente da SBOC entre os palestrantes.

Dr. Carlos Gil enfatizou que a SBOC e seus membros acreditam que a entidade deve servir como referência técnica no processo de incorporação de medicamentos. “Para isso, nós nos qualificamos nos últimos anos. Temos um código de conduta rígido, para que tenhamos legitimidade para participar do processo”, comentou.

Ele também ressaltou o fortalecimento dos Comitês SBOC, que reúnem grupos de associados focados em diversas subespecialidades. “O objetivo dos Comitês é gerar aquilo que é um dos grandes orgulhos da Sociedade: as diretrizes terapêuticas, que têm sido utilizadas como balizamento em várias instâncias do Brasil e são anualmente atualizadas.” 

O oncologista clínico definiu, ainda, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) como um grande avanço na saúde brasileira. “Nesses 12 anos, ela amadureceu. E sempre há espaço para otimização e melhorias, por exemplo, como fazer a tecnologia passível de incorporação chegar na ponta? É com esses critérios que viabilizam a incorporação que a SBOC se coloca à disposição para contribuir”, completou.

Durante este último dia de Seminário, também estiveram presentes os deputados Leo Prates, Silvia Cristina e Luis Carlos Motta; o presidente do Tribunal de Contas da União (TCU), Bruno Dantas; a representante da Associação Médica Brasileira (AMB) Dra. Miyuki Goto; o vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), Dr. Rodrigo Pinheiro, entre outros.

As gravações desta quarta-feira podem ser acessadas na íntegra aqui (parte 1) e aqui (parte 2).

Ontem, participaram do Seminário a presidente eleita da SBOC, Dra. Anelisa Coutinho, e o membro do Comitê de Tumores Geniturinários da Sociedade Dr. Igor Morbeck.

Começou ontem, 29 de agosto, em Brasília (DF), e continua hoje (30), o seminário “Integração dos centros e unidades especializadas em oncologia”, promovido pela Comissão Especial da Câmara dos Deputados destinada a acompanhar as ações de combate ao câncer no Brasil. Dra. Anelisa Coutinho, presidente eleita da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), participou de dois dos três painéis realizados no primeiro dia do evento. Um deles discutiu “Acesso – prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação”, enquanto o outro abordou “Tratamento oncológico – radioterapia, quimioterapia e cirurgia”.

No primeiro módulo – moderado pelo deputado federal Weliton Prado, presidente da Comissão – a oncologista clínica apresentou alguns números do câncer ao redor do mundo e lembrou que o diagnóstico é um fator primordial no tratamento. No Sistema Único de Saúde (SUS), exemplificou, 50% dos pacientes oncológicos têm diagnósticos tardios, diminuindo os prognósticos.

“Prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação têm que andar juntos. Quando mais prevenção tivermos, menos diagnósticos faremos. Quando mais diagnósticos precoce tivermos, mais tratamentos efetivos poderemos oferecer”, ressaltou Dra. Anelisa.

No bloco seguinte, a moderação ficou por conta de Dr. Igor Morbeck, membro do Comitê de Tumores Geniturinários da SBOC. Entre outros pontos, ele afirmou que um dos principais gargalos na linha de cuidados dos pacientes oncológicos é a falta de uma política de prevenção. “Sabemos que se agirmos na prevenção, o custo final do tratamento oncológico é absurdamente inferior. E parte dos recursos que estão limitados no país poderiam ser destinados para prevenir”, comentou.

Complementando essa visão, Dra. Anelisa ressaltou a importância da jornada do paciente, sobretudo no sistema público, defendendo que haja uma porta de entrada onde seja possível realizar diagnósticos precoces e chegar a especialistas, em casos de suspeitas de câncer, que tenham acesso a métodos eficientes de investigação.

Além disso, a presidente eleita da SBOC apresentou algumas ações da entidade em diferentes frentes da oncologia clínica e apresentou a “Proposta para garantir o efetivo acesso a antineoplásicos incorporados ao SUS”.

Também participaram do primeiro dia de seminário os deputados Dr. Frederico, Silvia Cristina, Leo Prates e Maria do Rosário, o senador Dr. Hiran Gonçalves, a ministra da Saúde, Dra. Nisia Trindade, o presidente do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e ex-presidente da SBOC, Dr. Roberto Gil, o ex-ministro da Saúde e membro do Comitê de Políticas Públicas da SBOC, Dr. Nelson Teich, Dr. Marcus Simões, presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia, Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica, entre outros.

O evento continua nesta quarta-feira, 30 de agosto, e contará com a presença do presidente em exercício da SBOC, Dr. Carlos Gil Ferreira, e da diretora-executiva da entidade, Dra. Marisa Madi. As gravações deste primeiro dia estão disponíveis aqui e aqui.

De acordo com informações do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o valor gasto pelo Brasil no ano de 2019 alcançou R$1,3 bilhão, incluindo tanto os gastos diretos quanto os indiretos ligados à problemática do câncer de pulmão. Uma análise entre os anos de 2015 e 2019 revelou que em torno de 80% das despesas estão associadas a mortes precoces, acarretando, consequentemente, uma considerável diminuição na produtividade do país.

Em entrevista concedida à Folha de S. Paulo, o presidente da SBOC, Dr. Carlos Gil Ferreira, afirmou que devido à elevada taxa de mortalidade, o câncer de pulmão exerce uma significativa influência na ordem econômica. Ele acrescentou ainda que o câncer de pulmão representa uma questão de grande relevância em termos de saúde pública em escala mundial, e destacou que a abordagem mais eficaz para incrementar as perspectivas de cura reside na identificação precoce do diagnóstico. "Nesse sentido, as estratégias de rastreamento no Brasil ainda são muito limitadas. O estudo é importante ao tentar levantar os custos desse tipo de câncer no país, com foco no potencial impacto das estratégias de rastreio", destacou.

Veja a reportagem na íntegra no site da Folha de S. Paulo.